八歲小孩的腎臟移植

從昨天晚上聚餐就有人宣布會有兩顆腎臟拿來我們醫院移植
害我酒也不敢喝, 早早就告辭回家睡覺
擔心半夜會被叫來醫院作腎血管移植

結果一直到早上開部務會議才從開刀房傳來消息
泌尿科從8點多就一直找我找不到
哈
我的手機又忘在家裡了

不管開會無聊的討論我迅速趕到開刀房
才知道是個小朋友要接受大人捐贈的腎臟
非常小號的左側腸骨動脈差一點嚇壞泌尿科的主治醫師
我刷手上去一看
原來是因為剝除血管時造成動脈攣縮一條原先可能還有四五毫米的血管這下子縮得
只剩下兩三毫米摸起來硬梆梆的幾乎沒有腔室

雖然泌尿科醫師還在冰水盆中整理半夜從東岸緊急送來的腎臟
我還是堅持要刷手上去分離足夠長的血管
按照我的經驗
越是血管直徑相差愈多的兩方血管
越要將接受器官者的血管準備得越充分我指的是要分離得更長更鬆離開所有的沾黏並且要
結紮掉所有的小的分支血管
如此才能在腎臟移植時縫合血管時不會手忙腳亂悔不當初

我將小病人的腸骨動脈分離出大約14-15公分的長度
將內髂骨動脈與外髂骨動脈完全跟後腹腔腰部肌肉筋膜以及薦骨小動脈小靜脈以及筋膜完全
分離到不可思議的又鬆又長
接下來也將腸骨靜脈完全分離乾淨結紮掉骨盆腔的大小分支
泌尿科的總醫師覺得非常奇怪
認為以前不需要分離這麼長的血管為何這次要如此做
我跟她說
等會腎臟拿上來丟到腹腔中您就知道了

果然
一顆大人的腎臟幾乎將泌尿科醫師開的小小傷口完全塞滿
必須將傷口前後拉大各四五公分
我們還必須將腰方肌前面的avascular  plane以及骨盆腔底所有可以鬆開的所有空間盡量分離出來
這顆大人的腎臟才勉強可以塞進去
我們甚至無法再塞進一兩條紗布將大腸舊腎臟小腸推開....

我勉強將捐贈者的腎臟往外側腹壁推
才空出一點空間可以仔細整理出腎臟上的動靜脈血管
這個捐贈者的腎臟靜脈有上下兩條
我的策略是將兩條血管修剪成一個超級大的血管袖口然後將他縫在已經被我鬆開的腸骨靜脈上
這讓我想到肺移植裡面的肺靜脈的吻合頗有相同之處
一整個接口幾乎有六七公分長
還好我的前置作業夠紮實仔細
我不需要另外花時間整理血管馬上夾住血管的兩頭
開始縫合

將一個大人的腎靜脈縫上一個小孩子又薄又細的靜脈上真的是溫柔的功夫
泌尿科醫師甚至不敢用力拉線
只能站在旁邊乾瞪眼
我迅速的運針希望可以在三十分鐘內完成兩個接口
我估計靜脈我可以用將近二十分鐘動脈我只要十分出頭

病人的腸骨靜脈的切口即使我已經切開了五公分長還是不夠長
我只好將靜脈切口一路往下劈開一直到外髂骨靜脈
縫合的時間也因為一邊整理最小可接受的腎靜脈袖口的直徑一邊慢慢
劈開小病患的外側腸骨靜脈爭取多一兩公分的長度
希望不要影響他下肢與骨盆腔原先的血流
我預計要留下大約三公分長的growth factor 血管漲大因子
等不及回答泌尿科美麗總醫師的問題我只跟他說您等一下接著看就知道了
他們兩個助手就睜大眼睛看我打結打在血管吻合口的上方三公分的地方不敢置信
總算縫好了花了我十八分鐘
喔有一點久

接著整理出腎動脈
將腎動脈縫在小病患的腸骨動脈上
一樣我只能一路擴大動脈的切口一直到外髂骨動脈才讓兩頭血管直徑勉強match
我迅速的使用小一號的針迅速的縫合血管一樣留下一公分長的血管漲大空間
接著我準備放血管夾了

或者在換肝team 我們習慣有一個負責任的麻醉醫師在旁邊冷靜的處理一切變化
我放開血管夾開始一路迅速的縫合小小的dogear 小出血點
根本忘記理會泌尿科麻醉護士還傻傻的楞在椅子上
無動於衷

只聽到麻醉科的監視器傳來警報聲我就知道病人的血壓往下掉
可惡的是麻姐不敢處理也不管我們的醫囑離開她的位置跑去打電話通知主治醫師快速到場
血壓迅速從100下降到60
唉唷
我還沒有失血超過一百毫升就已經這樣了
怎麼辦.......

我知道血管夾一放開原本在患者腎臟內的器官保存液會大量衝出來
我在腎靜脈接口留下一個dogear 不縫就是要排掉一些腎臟保存液
所以勢必逢完血管會故意流一點血
可是病人的血壓掉顯然是大量的血液積存在這顆已經缺血冷凍了超過六個小時的腎臟
以及一些乳酸還有細胞激素大量回流所致

我請他迅速補充點滴並且補充兩支碳酸氫鈉溶液
血壓總算慢慢回到80..90..100..110了
病人的腎臟從原先有一點黑到後來已經變成粉紅漂亮
奇怪的是怎麼小便沒有排出來？

哈
還是總醫師發現的快
原來台東幫忙取腎的醫師將病人的輸尿管遠端綁住了
我們切除遠端綁住線的輸尿管, 大量金黃色的尿液衝了出來
總算血管成功接合無誤腎臟功能也還算可以了我可以下台了.....

下台之前我翻開我打結的地方給兩位泌尿科的親密助手看
果然血管漲起來
已經緊緊的抵住縫線的末端的結了
剛剛好
沒有造成血管吻合口的縮小狹窄
我相信這樣的腎臟動靜脈吻合跟接合肝動脈肝靜脈一樣
才是正確的方法
尤其在血管已經偏小的小孩身上
這樣的血管漲大空間絕對更為重要只是我無法證實..

等到我再度逛回來泌尿科房間
他們已經接好輸尿管擺好double J
我告訴麻姐我的想法
真的
泌尿科換腎的時候品質要求應該跟換肝換肺一樣
都應該要有麻醉主治醫師在旁邊站崗隨時調整輸液以及決定重要的急救措施
尤其在放開血管夾前後
這個患者我覺得我這個外科醫師太過粗心沒在意忘記要求了
還好病人沒事....

活體肝移植血管吻合手術

那一天主任一天開不了兩個心臟手術
所以中午就聽到隔壁換肝房間的流動小姐急著找我
我就知道要我這個pinch hitter 替代打手上場了
果然大大老闆在刷手之前看到我
客氣的請我幫忙
我用工兵排長標準的立正姿勢愉快的接下這個任務

我一邊挪自己的手術的人手與開刀順序
一邊注意換肝房間的手術進度
果然流動小姐估計得很準
半個小時大大老闆就找我刷手進場了

我看了一下剛取下來冰在冰水中凍得隔著無菌手套還有些令人冷得受不了的肝臟大半右葉
右側肝靜脈與中肝靜脈已經完美的縫成一個三角形的大開口了
肝門靜脈顯得有些小
更別提好像只有正常成年男生橈動脈大小的肝動脈了

大大老闆仔細的翻看他整理完的肝靜脈要我仔細別縫扁或者縫掉了他仔細保留的小小肝
靜脈分支開口
看他已經搞了幾百個了還這麼小心翼翼嘟嚷著
我心裡有些好笑

反正我就是將肝臟丟進已經空空如也的右上腹部橫膈下
夾住下腔靜脈看了一眼病人的血壓心跳等生命徵候
就開始專心的縫起血管
我採用的是一針到底兩頭正手針縫法right handed suture
也就是從血管斷面的離開刀者視線的最遠端用正手針縫合斷面的兩側下緣
再用另一頭線閃過兩三針邊角angle 的困難縫合點
就可以恢復一樣正手針縫合至上緣的中間偏下的預定交叉點
幫我提線的是一般外科主任助理教授醫師
搞得我緊張的不得了
由於我們兩科合作已經近五年
大家拉線擺位的習慣都非常熟悉
縫完一個接點幾乎都不到十五分鐘
只是他們訝異我怎麼還在下腔靜脈接合口使用一個兩三公分長的growth factor
我笑笑的請他們別擔心繼續做第二個接口
肝門靜脈吻合

肝門靜脈比起肝靜脈接口好接因為在肝臟的斷面前面
不需像肝靜脈吻合一樣必須隔著病人的腹腔縱深來接血管老是搞得人腰酸背痛
只是肝門靜脈吻合是所有肝移植吻合口最重要的一環
他代表的是肝臟的營養血管
由於又是靜脈性質
受肝者與捐肝者的肝門靜脈甚至可以差上一倍有餘
所以縫合起來
特別需要留心

縫合這個血管理論上還是要在取下來的肝門靜脈上做個斜面切口加大吻合口直徑
以符合血管吻合的原則
我幾乎將可以使用的肝門靜脈都劈開了以求得可以將這個斷面盡量接近受肝者的
原有的肝門靜脈的直徑
然後開始這個大接小的吻合
由於縫合時的血管擺位更適合正手針縫合法
吻合時間也只需要十分鐘出頭而已
我們使用的血管吻合growth factor 姑且稱為擴大因子好了
足足有八九公分長
實在遠遠超過當初史達策教授建議的原先血管三分之一的圓周或者一倍的直徑
反正老闆怎麼做跟著辦就是了

在縫好血管前五分鐘一般外科主任已經通知好麻醉醫師我們要放開血管夾
讓麻醉科打一些藥還有增加輸液
也通知了刷手護士流動護士大量的準備熱水準備將肝臟回溫
我搞不清楚哪個血管夾要先放
怎麼排氣才妥當
還好一般外科主任實在太熟了
全部幫我做好了

排氣排多餘器官保存液以至於完全放開所有血管夾
肝臟迅速恢復正常粉紅色
只是擔心病人血溫迅速降低太多
大夥兒拼命澆熱水在這個原本摸起來還有些凍的肝臟上面
還好中心體溫在麻醉科努力下只降了兩三度還在可以接受的範圍

我們有些時間來看之前的接合口
嗯, 很不錯
除了那個使用過大的擴大因子的接合口有些針孔滲血外
剛剛留在肝靜脈與病人下腔靜脈接合口的擴大因子已經完全被血管漲大後縫線
向後退到打結的地方了
看起來以後還可以留得更長一些( 我想這次是兩三公分下次試試四五公分看看...)

我不囉唆
馬上開始肝動脈的吻合
肝動脈兩頭的走向比較像是兩雙握手的logo 一般
縫合的方法似乎比較適合用降落傘反針縫合法( parachute )
結果我一起針線就纏在一起了
原來是前後縫顛倒了
趕緊將血管擺位成水平邊靠邊縫合法( side-by-side )
這個手法幾乎跟一般外科接腸子一樣了
站在對面的一般外科主任眼睛放光
很快的就幫我拉好線
一下子我們就縫完這個接口了
只是拉線有些鬆動
等到兩頭血管夾一放
多處漏血, 一塌糊塗
還好在3.5倍的顯微眼鏡下的確很容易看到縫線的小瑕疵
我花了三針才縫完所有的漏血地方
期間我猶豫是要把線再拉緊一點呢還是補針就好了
我選擇後者

在大大老闆打電話來問我們肝臟回溫了沒
我已經接完肝動脈量測血流速了
速度大概超前了他估計的將近十五二十分鐘吧
量起來的血流速將近90ml/min 血管阻力只有0.8
聽說很好  非常好....

反正就這樣希哩呼嚕縫完肝移植的三條血管了
比起之前幾次
已經頗有經驗
也更敢在每個接口上使用適當長度的growth factor
這也證實了最近幾個月來
我在每個廔管手術貫徹growth factor 縫合方法的妙用....

我終於摸到肝臟移植了.....

我們醫院除了心臟移植之外
腎臟肺臟肝臟在中部是執牛耳的啦
自從我們董事長從長庚挖來換肝大師
我們的換肝業務突飛猛進
一年超過60台

還在準備考試的時候讀到hepatorenal syndrome是換肝的其中一個適應症
就碰到一個病例
病人嚴重肝硬化很快就沒尿
眼看幾天內就要死掉了

我們馬上啟動換肝任務
在有意願捐肝的家屬中找到一個肝功能還算不錯的小孩
迅速的準備好在週末幫這個危急的父親換肝
問題是
專門負責處理血管縫合的我們科老闆計畫去上海開醫學會了
臨走前老闆瘋狂打電話給我希望我好好幫忙處理
" 很簡單的, 憑直覺做就可以了, 這在我們科只是piece of cake ..."

其實我知道根本不簡單
早在大老闆從長庚來的時候我便自願上去幫忙
結局是幫不上任何忙而被外助取代被毫不留情的趕下手術台了
真是令人挫折..

為了培養縫血管時候的戰鬥情緒
我從一般外科醫師一路幫病人分離嚴重沾黏的肝臟以及下腔靜脈,門靜脈, 肝動脈,肝靜脈, 肝管...
就一直在旁邊盯著看
也一直注意捐肝者的肝臟取下來的所有處理
很不幸的
這個病人多了一條肝靜脈
讓我之後的血管縫合工作多了一個挑戰...

好了
大老闆幫我在下腔靜脈上檢了一個鑽石型的切口還好心的幫我修掉不平整的血管壁
我戴著總醫師時期的2.5倍放大眼鏡因為害怕過小的視野會在縫合血管時候無法與助手充分配合
我戒慎恐懼的站在縫合血管的主刀位置
希望在一個小時內縫合三條血管

第一條血管是已經做好血管整型的肝靜脈
大老闆已經將病人的兩條肝靜脈仔細縫在一起變成一條超大的開口
我只需不要造成任何torsion 或接口荷包縫合狹窄就完成了

第一個接口很順利
也沒有因為病人的呼吸動作影響我縫合血管的動作與速度
第二個肝靜脈的接口可就難了
原來接受肝臟的病人整條肝臟下的下腔靜脈才不到六公分長
可是這個異常位置的下肝靜脈卻離我們右肝靜脈與中肝靜脈的共同接口離了七八公分長
我怎麼擺位都發現這樣的下腔靜脈長度根本一定要將肝臟往內折才有辦法將兩頭縫在一起
時間不多
我設法將下腔靜脈在游離多一些
可是這種嚴重肝硬化的病人整個後腹腔根本就是血管叢
寸步難行還引起一陣嚴重出血

隨著最有經驗的外助催促聲中
我決定不要再浪費時間處理我覺得不夠長的下腔靜脈
開始想辦法在目前不甚理想的環境下完成手術
雖然我還是非常想拿一段病人的自身靜脈作為肝靜脈的延長血管替代物
可是那太花時間
我再三的擺位
發現勉強可以將下肝靜脈吻合在肝臟下下腔靜脈的最遠端
就貼著血管夾然後選擇側面一點的下腔靜脈可以在最小的吻合張力下做一個勉強的吻合
其實一般外科的助手還是沒有血管張力的感覺
幾乎就要扯爛病人的下肝靜脈
我一邊喊小心小心才好不容易完成吻合

接下來就是大老闆所說的最擔心的肝門靜脈吻合
因為連我們自己的老闆都曾經出錯
造成病人再開一次刀重新接過一次
其實在我的眼光來看
這是整個血管吻合最簡單的接口
因為又淺又直又粗大
簡單的不得了
我使用二十世紀初不知道那個血管吻合前輩提出的三角縫合
做一個我自己都很滿意的吻合
確定血管絕對不會有任何的荷包效應
然後把結打在接口兩公分上的位置
供血管漲大的足夠空間
然後放開血管夾子
完成肝臟的75% 供血

這時肝臟恢復粉嫩的顏色
時間也在一個小時內
哈
還不錯
大老闆非常準確的進來手術房看放開血管夾時候肝臟的狀況
發現一切良好
沒有任何血管過份狹窄回流或公血不順的情況

緊張解除了
我可以好整以暇的縫合最後一個接口 ----- 肝動脈了

肝動脈約莫有強壯的中年男子橈動脈的大小
對於整型外科而言
那需要架設手術顯微鏡
花兩個小時仔細縫合還不見得暢通

哈
對心臟外科而言
我們戴著不太理想的放大眼鏡
只要十五分鐘就好了
縫合後的血流真是良好
連大老闆都露出滿意的笑容

嗯, 我終於完成換肝血管縫合的初體驗了.....
相信下次會更好...

病人換完肝小便狂出好像沒有腎臟病這回事唉換肝真的那麼神嗎???? 手術後隔天的血管杜卜勒顯示我接的血管暢通無比哈我也是快樂無比....